Coordonnées Personnelles * :

Nom (O) : ............................................................................

Prénom (O) : .......................................................................

Adresse (O) : .......................................................................

..............................................................................................

Téléphone : ............................... Fax : ................................

Email : .................................................................................

Souhaite faire partie de la liste de diffusion de l'A.C.H.P.
OUI      NON     (rayer la mention inutile)

Activité Professionnelle * :

Profession (O) : ..................................................................

Secteur d'activité (O) : .......................................................

Société (employeur) : ..........................................................

Adresse : ..............................................................................

..............................................................................................

Ce que je peux apporter à l'association  (indiquez en quelques lignes les compétences que vous pourriez apporter à l'A.C.H.P., vos disponibilités, etc.):

Merci de joindre à votre adhésion un chèque de 100 F à l'ordre de l'A.C.H.P. pour la première année de cotisation. Envoyer au président de l'ACHP, Luis GONZALEZ-MESTRES, 17 rue Albert Bayet, appartement 1105, 75013 Paris.